Formulario para Médicos

 

 

 




DATOS GENERALES
DR. DRA.  
Nombre
Cédula Profesional
Cédula de Especialidad
Calle y número
Colonia
Ciudad
País
Tel.
DATOS DE INTERNET:
E-mail:
http://
Actividad Principal:
Recuerda que si deseas aparecer como especialista únicamente llena el renglón correspondiente con la especialidad que deseas aparecer, esto se debe a que algunos colegas tienen dos o mas especialidades y serás anunciado sólo con la especialidad que anotes. Si deseas aparecer con más de una especialidad solicita la visita de un representante de Intermedik.
Médico General
Especialidad
Sub-Especialidad
Preferencia:  
Solicito Interconsulta
Proporciono Interconsulta
Mixto
DATOS DE FACTURACION:
Nombre o Razón Social
RFC(CURP)
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